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Formulaire d’inscription pour la vasectomie

En vous inscrivant en ligne, vous offrez à notre médecin de l’information utile avant votre rendez-vous. Du même coup, vous aurez moins d’information à nous transmettre par écrit, une fois en clinique – donc merci!

Nous vous appellerons pour répondre à vos questions et vous donner rendez-vous dès que nous aurons reçu votre formulaire d’inscription.

Si vous préférez une formulaire plus simple, veuillez plutôt remplir la requête de consultation. Merci.

  • Information du patient

  • Entrez "N/D" si aucun numéro alternatif
  • Entente entourant la vasectomie

    Vous devez consentir à ce qui suit :